환자 중
Hypernatremia
: Serum Na+ > 145mmol/L
발생 기전
Deficit of water relative to sodium -> hyperosmolar state
다시말해 Total body water 가 줄어들면서 생김!! water problem
거의 모든 경우에서 Loss of hypotonic fluid 나 impaired access to free water 때문에 발생함
다르게 말해서 Na homeostasis 에 문제가 생겨서 hypernatremia 가 생기는 것이 아니다.
나트륨 자체가 많아서 생기는거 XXXX!! 물이 너무 빠지거나, 충분히 못마셔서 생기는것!
고 나트륨 혈증은 물 손실이 나트륨 손실보다 많을 때 혹은 나트륨이 과다하게 들어올 때 발생.
크게는 water loss 와 sodium overload 두 가지 축으로 나눌 수 있음.
원인
1. Unreplaced water loss (수분 손실 후 보충 부족)
2. Water loss into cells (세포 내 이동)
3. Sodium overload (나트륨 과다 유입)
1. Unreplaced water loss
A. Insensible and sweet losses
피부(땀), 호흡기 를 통한 비자각적 수분 손실
고열, 운동, 열사병, 화상 등에서 증가
-> 수분은 잃지만 나트륨은 상대적으로 보존되어 혈중 Na 농도 증가
B. Gastrointestinal losses
구토, 설사, 위장관 배액(NG suction, ostomy 등)
-> 위장관 분비물은 Na 보다 물이 함량이 높음 -> Net water loss 발생
C. Central or nephrogenic diabetes insipidus(DI)
중추성 DI : ADH 분비 부족 ( ex : 뇌 손상, 수술 후, 종양 등)
신성 DI : 신장이 ADH 에 반응 안 함 (ex : 리튬, 신질환 등)
-> ADI 기능 저하 -> 희석뇨로 수분 손실 -> 혈중 Na 증가
D. Osmotic diuresis(삼투성 이뇨)
삼투성 물질이 소변으로 물을 끌고 나가 수분 손실 증가
1) Glucose in uncontrolled diabetes mellitus
2) Urea in high-protein tube findings
3) Mannitol
| 원인물질 | 예시 | 설명 |
| Glucose | Uncontrolled DM | 혈당이 높으면 소변으로 glucose 와 함께 수분 빠짐 |
| Urea | High-protein feeding or GI bleeding | 요소가 삼투성 역할 -> 이뇨 증가 |
| Mannitol | Mannitol 투여 시 | 삼투성 이뇨 유발제 mannitol 사용 시 serum osmolality 상승 Lab f/u 필요 만니톨 투여 후 e'imbalance 생겼다면 MAc 나 RAc 로 이어질 수 있으니 ABGA f/u + hypovolemic 유발 가능 삼투성 이뇨제로 만니톨 투약 시 이뇨효과가 과도해지면 체내 Na 농도 감소하거나 심하면 저삼투성 상태로 진행. 반대로 만니톨로 인해 ECF 에 혈장으로 들어와 혈장 농축효과를 얻게 되면 Na 농도 증가하기도 함. |
E. Hypothalamic lesions impairing thirst or osmoreceptor function
갈증 기전(thirst center)이 망가져 수분 섭취 부족
1) Primary hypodipsia
2) Reset osmostat in mineralocorticoid excess
2. Water loss into cells
A. severe exercise or sizures
격렬한 운동, 발작(Seizure) 등으로
세포 내 대사물질 농도가 급증 -> 삼투성 수분 이동이 세포 내로
-> 혈장 내 수분 상대적 감소 -> Na 상승 (일시적)
3. Sodium overload
A. intake or administration of hypertonic sodium solutions
드물지만 나트륨 자체 과다로 생길 수도 있음.
| 원인 | 예시 | 특징 |
| Iatrogenic Na load | Hypertonic saline, NaHCO₃ | 의료행위 중 Na 과잉투여 |
| Oral ingestion | Salt water, 간장 섭취 | 소아·의식저하 환자 사고성 섭취 |
★ Summary
| 대분류 | 세부 원인 | 주요 예시 | 병태 기전 |
| Water loss | Insensible, GI, DI, Osmotic, Hypodipsia | 발열, 설사, DI, DM, Mannitol | Free water loss ↑ |
| Water shift into cells | 운동, 발작 | – | 세포 내로 수분 이동 |
| Sodium overload | NaHCO₃, Hypertonic saline | CPR, 수술 중 투여 | Na load ↑ |
Clinical takeaway
Hypernatremia = "Water problem", not "Salt problem"
대부분은 수분 손실 또는 수분 섭취 장애로 발생
Na overload 는 드문 원인
진단
- serum and urine osmolality, U-Volume -> appropriate renal response 확인,
hypernatremia, serum osmolality > 295mosmol/kg가 되면 circulating AVP가 증가하면서 minimal urine volume(500ml/d), maximally concentrated urine (u-osmolality > 800 mosmol/kg) 반응이 나타나게 된다.
-> extrarenal water loss
- 대부분의 hypernatremic 환자는 polyuria 를 보인다.
-> central DI, nephrogenic DI 감별
치료
1. Correction of underlying cause
2. Replace the calculated free-water deficit over 48hrs
가. fluid : 5DW (blood glucose 를 모니터링 하면서), hypotonic salilne (1/4 or 1/2 normal saline), frank hypotension 이 있을 경우에는 normal saline 을 사용한다.
나. 속도 : 하루에 plasma Na+ 농도가 10mM 이상 교정되지 않도록 한다.
다. Free water deficit
= 0.4 x lean body weight (kg) x {(measured Na+ -140)/140}
라. ongoing water loss
electrolyte-free water clearance, CeH2O
V(1-Una + Uk)/Pna
마. insensible losses : 5~10ml/kg/day
바. correct the water deficit over 48~72hr and replace daily water loss.
Reference
- Adrogue HJ et al. N Engl J Med. 2000;342(20):1493-1499.
- Sterns RH. UpToDate: Evaluation and management of hypernatremia in adults.
- Mount DB. Fluid, Electrolyte and Acid-Base Physiology, 5th ed.
- Handbook of Internal medicine 7th edition