Lung examination 호흡기내과 환자 진찰 검진 순서 호흡기계 진찰

 
학생 때 달달 외웠던 소화기 시청타촉 검진 순서!
호흡기는 시촉타청 이다.
 
이유는 소화기는 촉진이 중요해서 마지막에, 호흡기는 청진이 중요해서 마지막에 하는 것.
CXR 판독 할 때 처럼 관심이 덜한 -> 관심이 많은 쪽으로
 
 

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*Pulmonary examination 순서
: 시진 -> 촉진 -> 타진 -> 청진
 

1. 시진 (inspection)

1) 기이호흡 (Paradoxical respiration, 역설호흡)

> inspiration 시 가슴함몰
> expiration 시 가슴 팽창
 

출처 : Medical news today

 
 
- 흡기 시 흉곽 하부 및 상복부가 안쪽으로 함몰되는 형상
 
- 원인 : 장기간의 기도 폐색(e.g., COPD), 다발성 늑골 골절로 인한 flail chest(동요가슴)
 
 

**flail chest (플레일 체스트, 동요가슴/연가양 흉곽)

■ 플레일 체스트란???
플레일 체스트는 가슴의 여러 갈비뼈가 두 군데 이상 골절되면서
흉곽의 일부분이 나머지 흉곽과 따로 움직이는 상태를 말한다.

이로 인해 paradoxical movement(역설적 움직임) 이 발생하는 것이 특징이다.

■ 발생 기전
- 강한 외상(교통사고, 높은 곳에서 추락, 폭력 등) 에 의해 생김
- 갈비뼈 3개 이상이 연속으로, 각 갈비뼈가 2곳 이상 부러져야 flail segment (느슨해진 흉곽 조각) 가 생김
- 이 segment 가 숨 들이쉴 때 안으로, 숨 내쉴 때 밖으로 움직이게 됨
=> 역설적 움직임

■ 증상 및 징후
- paradoxical movement : 들숨 때 가슴이 안으로, 날숨 때 밖으로 움직임(정상과 반대)
- 심한 호흡곤란(respiratory distress)
- 흉통
- 저산소혈증 : 폐포가 제대로 확장되지 않아 산소교환 감소
- 기침이나 깊은 숨을 쉴 때 통증으로 인해 얕은 호흡
 
■ 진단
- 신체 진찰 : paradoxical movement 관찰
- CXR/CT : 다발성 늑골 골절 및 flail segment 확인
- SpO2/ABGA : hypoxia 여부 평가

■ 치료
1. 산소 공급
: 필요 시 고유량 산소 또는 기계환기(ventilator)

2. 통증 조절
- Epidural analgesia 또는 PCA
- 통증 조절이 안되면 환자가 숨을 깊게 못 쉬어서 Atlectasls, Pneumonia 위험 ↑

3. 기계 환기
- 중증인 경우 flail segment 를 내압으로 '고정' 시키기 위해 사용
- 특히 다음과 같은 경우 사용!
severe hypoxia / dyspnea / 큰 flail segment / 동반된 폐 좌상

수술 (흉곽 고정술)
- 최근엔 flail segment 를 금속판 등으로 고정하는 수술도 시행
 
■ 같이 자주 동반되는 문제
- Pulmonary contusion : 연조직 손상으로 폐 출혈 및 가스교환 장애
- hemothorax / pneumothorax
- shock : 심한 경우 출혈, 통증, 저산소증이 동반되어 쇼크 상태

■ 예후
- 폐 좌상 여부와 환자의 나이, 동반 손상에 따라 다름
- 고령자, 폐질환 환자는 예후 나쁠 수 있음
 

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2) Cheyne - Stokes 호흡

출처 : First ADI for free

- 약 15초의 호흡 정지와 약 1분의 과호흡이 주기적으로 반복되는 현상
- 원인 : CNS 질환, 심한 심부전, 말기 심부전, 심한 폐렴
 
 
 

3) Digital clubbing(손가락 곤봉증) 의 원인

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출처 : verywell health

출처 : Mount sinai

 
- Lung ca, ILD, cystic fibrosis, mesothelioma(중피종)...
- 흉부의 만성감염(e.g, bronchiectasis, Lung abscess, empyema, COPD)
- Cyanosis 동반한 선천성 심장병 (Rt - to - Lt shunt)
- 기타 만성 염증 / 감염성 질환 (e.g., IBD, PBC, Endocarditis)
 
 
 

2. 촉진 (pulpation)

목소리 진동음 / 성음진탕 (Vocal fremitus)
- Pt 가 말하는 소리가 흉벽에서 진동으로 촉진되는 현상
- 증가 : Pneumonia, TB, Pul edema, Pul tumor, Thick walled cavity
- 감소 : Emphysema, Large bullae, Endobronchial tumor, Pleural effusion, Pneumothorax, Thin walled cavity, Atelectasis
 
 
 

2. 타진 (Percussion)

1) 타진음의 분류

(1) 공명음 (Resonance)
: 폐의 정상 공명음, 약간 낮은 음조 & 긴 지속시간. e.g.,) Asthma, ILD

(2) 과공명음 (Hyperresonance)
: 더 깊고 더 낮으며 큰 청음
- Emphysema (hyperinflation), Pneumothorax 동시 들림

(3) 고음 (Tympany)
: 높고 맑은 소리 (정상적으로 위 부근에서 들림)

(4) 탁음 (Dullness)
: 짧고 높으며 작은 소리 (정상적으로 간, 심장, 종격동 위치에서 들림)
- 흉벽에 가까운 폐에 병변, 침윤, 무기폐 발생 시 공기 감소로 발생
- 흉수 저류시에는 400cc 이상 고이면 타진으로 확인 가능

(5) 절대 탁음 (Flat)
: 극히 짧고 높은 소리, 공기가 전혀 없는 실질성 장기 에서 들림 (e.g., 간, 근육)
 

2) 폐-간 경계(Lung-Liver border) : 절대 탁음이 나타나는 높이

(1) 우측 쇄골 중앙선 (Midclavicular line) : 제 6 늑간 (ICS)

(2) 중겨드랑선 (Midaxillary line) : 제 8 늑간

(3) 견갑선 (midscapular line) : 제 10 늑간

(4) 후정중선 (midspinal line) : 제 10 흉추의 극상돌기 높이

 

3. 청진(Ausculation)

1) 호흡음 : 약한 바람 부는 듯한 저음조의 소리

normal breath sound

 
(1) 폐포음 (Vesicular breath sound)
: 약한 바람 부는 듯한 저음조의 소리
흡기음이 호기음보다 크고 길다 (정상 호흡음임)
=> Approx. I:E of 3:1


(2) 음전도의 증가 : 경화 (Consolidation), Infection, Atelectasis 등에서
*consolidation : 공기 대신 액체나 세포가 폐 조직을 채워 단단하게 된 상태(e.g., 폐렴)

- 기관지음 (Bronchial breath sound) : 폐포음보다 거칠고 속이 빈 것 같은 소리.
(Large - airway sound), 흡기와 호기 길이 동일 (I:E = 1:1), 호기시 크다
Hollow, Tubular, Higher pitch
- 기관지성 (Bronchophony) : 환자가 말하는 것이 크고 가깝게 들림.
- 흉성 (Whispered pectoriloquy) : 환자가 작게 속삭이는 것이 더 크고 선명하게 들림
- 양명성음 (Esophony) : Bronchophony 의 일종으로,
환자가 '이' 라고 소리내는 것이 '아' 로 들림
(E to A sign) ... 폐의 Consolidation 과 Pleural fluid 가 공존할 때 잘 들림 (e.g., Pneumonia)
- 음전도의 감소 : Endobronchial obstruction 이나 Pleural space 에
다량의 공기/액체로 -> 호흡음이 약해지거나 소실됨.
 
 
 

2) 부가음 (Additional sounds) ★★

(1) 악설음/수포음 (거품소리, Crackle, Rale)
: 폐포 및 소기도가 열리면서 나는 소리로
폐포가 액체로 차있을 때,
간질 섬유화 (e.g., ILD), Microatelectasis 등 때 들림

폐의 기저부에서 시작하여 폐의 어디에서나 청진되며 특히 흡기 시에 들림.
습윤된 작은 기도나 폐포가 공기를 통과할 때 나는 소리로
기관지염, 호흡기계 감염, 폐부종, 무기폐, 울혈성 심부전이 악설음의 원인이 됨.

*Brief & Discontinuous
*Popping sound that are high-pitched

*Early
Inspiratory and Expiratory Crackles are classic lung exam finding in chronic bronchitis
*Late
Inspiratory Crackles can suggest pneumonia, CHF or atelectasis



(2) 천명음 (Wheezing)
: 좁아진 기도를 공기가 흐르면서 생기는 연속적인 소리 ('삑' or '휘~')
-> 흡기 시 기도 내강이 좁아지므로, 대부분 천명음은 호기시 뚜렷함
 
(A) 단조성 천명 : 호흡에 따라 기도의 내강이 변하지 않을 때 발생
대부분 국소적 & 지속적 / 기침 후에도 변하지 않는 "Localized fixed Wheezing"
-> 원인 : 기관지 암, 기관지 협착 (e.g., 기관지 결핵), Aspiration

(B) 복조성 천명 (훨씬 흔함) : 기도 내강이 전반적으로 좁아져 있거나, 좁아진 정도가 균등하지 않을 때 발생
-> 원인 : Asthma, COPD, Bronchospasm...



(3) 건성 수포음 (삑삑거림, Rhonchi)
Inspi & expi 소리 다남
: 천명음 중에서 진동음으로 들리는 것 (Low - pitched wheezing)
-> 원인 : 주 기관지 내 종양, 기관지 내 분비물 진동 (기침 하거나 Suction 이후 사라질 수 있음)

* Caused by secretions in large bronchi
*Rumbling, Snorring, Gurgling
*Can be cleared by coughing

The sound often comes from Copious secretions in large airways or bronchi
They are often heard in patients with COPD, Cystic fibrosis, Bronchiectasis, Pneumonia
They are heard loudest towards the center of the chest instead of the periphery
 
 
(4) 협착음 (그렁거림, Stridor)
자주 Insp 에 들림, but 가끔 expi 에도 들림 ( 둘 다 들린다고 보면 됨! )
: 상부 기도 폐색 시 천명음이 흡기 시에 오히려 크게 들리는 것

*Stethoscope(청진기) 없이도 자주 들을 수 있음
청진기로는 Upper airway 쪽에서 Best sound!!
(듣는 동안 숨 들이마쉬도록! 흡기 때 잘 들리기 때문!)

-> 원인 : 소아에서 Laryngomalacia, Croup(급성 폐쇄성 후두염, Acute laryngotrocheobronchitis), Epiglottitis 등
성인에서 성대 마비, Larynx tumor, Laryngitis 등
+ Upper airway narrowing after intubation
+ Foreign Body aspiration

We can also hear stridor in any pathology that will cause upper airway narrowing
-> Tumors / Peritonsillar abscess / Retropharyngeal abscess / Airway edema From allergic RXN



(5) 흉막 마찰음 (Pleural friction rub)
: Inflamed pleural surfaces 가 서로 마찰되며 나는 소리로, 흡기와 호기 시에 모두 들림 ( 기침에 의해 변하지 않음 )
*Low pitched
*Harsh / grating sound
 

★ 대표적 호흡기 질환에서의 흉부 진찰 소견 ★

 

질환	종격동	타진음	성음진탕	성음청진	호흡음	부잡음
경화(폐렴)	중앙	비교적 탁음	증가	증가 (기관지성)	기관지 호흡음	수포음
흉수저류	반대측 편위	탁음	감소	감소	감소	없음 or friction rub
기흉	반대측 편위	고음, 과공명음	감소	감소	감소	없음
atelectasis : 기도 폐쇄시	동측 편위	비교적 탁음	감소/소실	감소/소실	감소/소실	없음
과팽창 (폐기종)	중앙	과공명음	정상/감소	정상/감소	감소	없음/천명음
천식	중앙	공명음	정상	정상	폐포음	천명음
ILD	중앙	공명음	정상	정상	폐포음	수포음

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Reference)

Power 내과 2 호흡기