Pleural effusion 흉수 총정리 원인/증상/진단 Transudate 와 Exudate 감별(여출액 삼출액) 호흡기 내과 공부

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Pleural effusion

: 흉수, 폐의 흉막에서 체액 성분이 스며나오는 삼출 증상이 나타나는 것.

 

정상인의 흉막은 폐를 둘러싸고 있는 Visceral pleura(허파 쪽 흉막)과 흉벽 안 쪽을 둘러싸고 있는 Parietal pleura(벽측 흉막)으로 이루어져 있음.

 

■ Pleural effusion 의 생성과 배출

생성

1. Parietal pleura capillary 로 부터(m/c)

2. Lung 의 interstitial space로 부터 (viseral pleura를 거쳐)

2. Peritoneal cavity 로 부터 (diaphragm 의 작은 구멍을 통해)

 

배출

Parietal pleura 의 lymphatics 로 배출 " 평상시보다 20배 더 배출시킬 능력이 있다.

=> 생성이 배출 능력 초과하여 많아지거나 lymphatics 의 장애로 배출 안되면 pleural effusion 발생

(생성 >> 흡수)

 

정상인의 경우 parietal pleura 에 있는 모세혈관에서 흉막 안쪽으로 소량의 체액이 일정하게 생성되어 들어감.

그런데 체액의 생성이 많아지는 질환이나 체액의 흡수를 감소시키는 질환이 발생하면 Pleural effusion 이 발생함.

 

따라서 Pleural fluid 는 원인 질환에 의하여 흉막에서 흡수되는 채엑 < 생성 일 때 발생.

 

■ Pleural effusion 증상 및 진찰 소견

Pleural effusion 의 증상은 다양하나 대게 다음의 증상들이 나타남.

 

1. Pleural fluid 증상

1) Pleuritic chest pain

: 숨 쉴 때 날카롭고 심한 통증 (보통 unilateral, 기침/흡기 시 악화)

2) dyspnea

3) cough(sputum 거의 X)

 

2. pleural fluid 진찰 소견

Pleural fluid 의 양에 따라 다양함.

300ml 이하이면 대게 특별한 소견은 관찰되지 않는다.

 

*50ml > Pleural fluid => CXR lateral decubitus view 에서 판독 가능

*300ml > Pleural fluid => Chest PA view 에서도 판독 가능

 

1) Chest wall motion lag(호흡운동 감소)

2) Breath sound 감소 or 소실

3) Pleural friction rub(가죽 비비는 듯한 거친 마찰음)

=> 양 증가 시 소실됨

4) Percussion : dull of flat

5) Vocal fremitus 감소(성음진탕 감소)

 

■ Pleural effusion 원인

가장 흔한 3대 원인 : HF, Cancer, Infection

심부전, 암, 폐렴, 폐색전증, 결핵 등이 흔함.

 

Unilateral 인지 Bilateral 인지에 따라 원인을 다르게 규명할 수 있음.

 

1. Unilateral VS Bilateral pleural effusion

1) Unilateral : Infection, TBc, Malignancy

2) HF, Hypoproteinemia, Collagen vascular Ds, Metastatic cancer

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이렇게 effusion 이 편측성인지, 양측성인지로 대강 어떤 원인이겠구나~ 하고 짐작은 가능하지만 이 부분에 대해 명확하게 확인하기 위해선 Pleural effusion 이 Transudate 인지 Exudate 인지 먼저 확인을 해보아야 한다.

​

그렇다면 Transudate 와 Exudate 란 뭘까?

​

2. Transudate(여출액) VS Exudate(삼출액)

 

Pleural effusion 은 크게

누출성(여출) 흉막 삼출(transudative pleural effusion) 과 삼출성 흉막삼출(exudative pleural effusion)

두 가지로 분류된다.

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transudative pleural effusion 은

울혈성 심부전증, 간경변, 신증후군 등에서 보인다.

 

 

exudative pleural effusion 은

암, 폐렴, 결핵 등에서 보인다. 그 외에도 교원성 질환 (류마티스성 관절염, 전신성 홍반성 낭창), 기생충 질환(페디스토마), 바이러스성 폐렴, 복부 질환에 의한 이차적 흉막 삼출, 외상에 의한 혈흉 등이 pleural effusion 의 원인이 될 수 있다.

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1) Transudate

: 늑막 자체의 질환이라기보단 전신 질환의 일부로 발현 => 물만나감

​

- Transudate 의 흔한 원인질환

(1) 좌심실 부전

(삼출액을 포함해서도, 흉막액의 가장 큰 원인)

(2) 간경화 (Liver cirrhosis)

(3) 신증후군 (Nephrotic syndrome)

​

2) exsudate

: 늑막 자체의 병변

=> 조직 엉겨져서 protein 함께 나감

 

(pleural/lymphatic Dz, Ca, pneumonia 등)

​

- Exudate 의 원인 질환

(1) Parapneumonic effusion, m/c (부 폐렴성 삼출액, m/c)

(2) malignant pleural effusion (악성 흉수)

(3) Tuberculous pleural effusion (결핵성 흉수)

>> 서구에서는 바이러스성 감염

 

※ 좌심실부전 환자에서 Pleural effusion 있을 때 반드시 천자하여 검사가 필요한 경우?

1) unilateral 경우 or 좌 우 비대칭 경우

2) Fever spiking 있는 경우

3) Pleuritic chest pain 있는 경우

4) Diuretic 줘도 계속 존재하는 경우

​

=> 보통 1) ~ 3) 아닌 경우 Diuretic 주면 사라짐​

​

■ Pleural effusion 의 분류 ★★★

1. Transudate 와 Exudate 감별

1) Light's criteria : 아래 3개 조건 중 1개 이상 만족

=> 'Exudate'

​

(1) Pleural protein/serum protein > 0.5

(절대값 : >3.0g/dL)

(2) Pleural LDH/serum LDH > 0.6

(절대값 : >200IU/L)

(3) Pleural LDH > serum normal upper limit 의 2/3(약200 이상)

​

2) ★ Serum-pleural protein gradient ★

(1) Light's criteria 에 의하면, transudate 의 25%가 exudate 로 오인됨.

(2) 위 기준을 만족하더라도 Protein 차이가 3.1 이상

=> Transudate 로 진단!!!!!

(serum과 pleural 검체 값 비교)

​

보통 1) 의 (1), (2), 로 나뉘지만

2) 의 protein gradient 꼭 확인하는 습관 가지기!!

​

※ 정리

Transudate(누출)	Exudate(삼출)
CHF 등 전신병변	Cancer/pneumonia 등 국소병변
	High protein (serum protein 의 50% 이상)
Protein gradient > 3.1 Albumin gradient > 1.2	High LDH (Serum LDH 의 60% 이상)
	(*serum LDH 증가한 경우) Serum LDH 정상 상한치의 60% 이상

 

■ Pleural effusion management

Pleural effusion management 위해선 원인 제거가 반드시 필요하다.

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1. Thoracocentesis

: 재발 시 sclerosing agent or surgery (96%에서 재발, 평균 4.2일 이내)

천자 자체가 hypoproteinemia -> 영양실조를 초래

=> 흉막유출검사 or 안하면 죽는 상황에서만 실시

​

*Diagnostic thoracentesis : 30-50ml

*Therapeutic thoracentesis

: 1회 당 1~1.5L 이상은 안됨

=> re-expansion pul.edema 발생 위험 있음!!!

​

2. 수술로 늑막을 유착시켜서 pleural space 제거

 

■ Pleural effusion chest x-ray

출처 : https://kr.pinterest.com/pin/thorax--703898616753980932/

 

1. Chest PA 에서 보일 정도라면?

: Pleural effusion 250 ~ 600ml 정도 찬 것

​

2. Lateral Cxr 서 Meniscus 보이기 시작?

: 50ml 정도 찬 것

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3. Meniscus 가 hemidiaphragm 가리기 시작?

: 500ml 는 찬 것

=> 'Meniscus sign'

​

★★ Hydropneumothorax 시에는 편평하다

 

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*Hydropneumothorax??

: pleural space 에 비정상적인 fluid 와 air가 함께 있는 것! (Pleural effusion + pneumothorax)

​

- 원인 : thoracic trauma, surgery

thoracentesis 이후

bronchopleural fistula

esophageopleural fistula

gas-forming organisms

Tb

​

- 진단 : CXR

환자가 서있는 상태에서 찍어야 잘 보인다!!

 

hydropneumothorax

 

위의 사진처럼 pneumothorax 와 pleural effusion이

함께 존재하며 편형하게 보인다!!

​

But cxr 로는 effusion의 종류 파악 불가

(피인지 다른 fluid 인지 알 수 X)

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- 치료 : C/T insertion

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Reference

2019 파워 내과 02 호흡기 혈액종양

건또리 유튜브

서울 아산병원 건강정보.의료정보.질환백과